最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか　(2018年5月21日)

いわゆる、畑村教授の失敗学に通ずる本。海外のよく知らない事故まで取り上げ、それがどのように起き、どこでバイアスがかかり、どこで重大な事故につながっていったかを述べている。
基本はバイアスと人間のミス（操作ミス、設計ミス）なんだけど、だからといってオート化すれば防げるもんでもないんだよな。精神力とかは以ての外だし。
些細なミス、エラー、思い込みでもそれを確実に報告でき、その責任を当事者に押し付けすぎないような柔軟なシステム構築。...てのは無理だな。